הזמנת קנאביס רפואי

שלב 1: פרטים אישיים

מלאו את הפרטים האישיים כפי שמצוין על גבי הרישיון/מרשם

שם פרטי *

שם משפחה *

דוא"ל *

מספר טלפון *

שלב 2: פרטי הזמנה

בחירת מוצרים *

איך תרצו לקבל את המוצרים? *

בחרו בית מרקחת *

שלב 3: כתובת למשלוח

במידה ותרצו לקבל את המוצרים במשלוח עד הבית, הזינו את .הכתובת למשלוח אם תבחרו באיסוף עצמי , ניתן לדלג על שלב זה.

רחוב *

כניסה, קומה, דירה *

עיר *

שלב 4: העלאת מסמכים

ניתן לבחור קבצים שמורים במחשב או לצלם ישירות מהמכשיר הנייד

צילום רישיון קנאביס *

לחץ או גרור קובץ לאזור זה להעלאה.

12MB גודל מקסימלי

צילום תעודה מזהה *

לחץ או גרור קובץ לאזור זה להעלאה.

12MB גודל מקסימלי

צילום מרשם קנאביס *

לחץ או גרור קובץ לאזור זה להעלאה.

12MB גודל מקסימלי

שלב 5: ייפוי כוח (לבוחרים בשליחות) במידה ובחרתם איסוף עצמי דלגו על מילוי שלב זה ולחצו על סיום הזמנה.

טופס ייפוי כוח לקבלת תכשירים באמצעות שליח

תנאים *

התחייבות *

אני מתחייב/ת לספק את המרשם המקורי כנגד קבלת התכשירים למעט במקרה של מרשם אלקטרוני.

אני מוותר/ת על קבלת ייעוץ רוקחי כמתחייב מבית המרקחת בעת ניפוק התכשירים ואני מסכים/ה לקבל מידע וייעוץ תרופתי באמצעות מידע שיצורף לתכשירים שבמשלוח.

תאריך *

חתימה *

הוסיפו חתימה

תנאים *

הזמנת קנאביס רפואי בבתי מרקחת פנופארם